目 錄
（一）火災事故發生經過
（二）救援情況及善后措施
（三）政府處置情況
二、火災事故發生的原因
（一）起火時間和起火部位的認定
（二）直接原因
（三）間接原因
（四）造成人員死亡的主要原因
三、火災事故性質
四、起火建筑基本情況
（一）湫河花苑小區1號樓建筑情況
（二）所占土地性質
（三）消防設施情況
（四）電氣線路敷設情況
五、相關涉事企業單位情況
（一）建設單位基本情況
（二）勘察設計及審查單位基本情況
（三）主體工程施工單位基本情況
（四）電氣安裝工程公司及施工方基本情況
（五）工程監理單位及實際監理方基本情況
（六）電梯供貨與安裝單位基本情況
（七）消防工程施工單位基本情況
（八）物業管理單位基本情況
六、事故暴露出的問題
（一）事故涉及單位和人員存在問題
（二）屬地政府及部門主要問題和責任
七、對相關責任人員及責任單位的處理建議
（一）司法機關處理結果
（二）對相關人員的責任認定
（三）對相關違法違規企業和有關責任單位處理建議
八、事故防范措施和建議
（一）堅守安全紅線，全面加強消防安全責任體系建設
（二）深刻吸取事故教訓，開展電氣線路安全隱患整治行動
（三）落實消防安全管理責任，提升物業服務企業消防管理能力
（四）加強消防救援力量建設，完善公共消防設施，優化應急救援協作機制
（五）精準開展消防宣傳，著重提升公眾自救能力
2023年5月7日11時54分許，位于山西省呂梁市臨縣臨泉鎮的湫河花苑小區1號樓發生火災，造成5人死亡，過火面積約100m2，直接經濟損失840.42萬元。
事故發生后，省市領導高度重視，藍佛安書記提出明確要求，金湘軍省長兩次作出批示，要求全省引以為戒，舉一反三，進一步查明原因，明晰責任，啟動追責。為認真貫徹落實領導批示指示精神，根據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國消防法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《山西省火災事故調查工作規定（試行）》等有關法律法規，呂梁市人民政府于5月8日成立“5·7”臨縣火災事故調查組，市應急管理局、市消防救援支隊、市公安局、市住房和城鄉建設管理局、市市場監督管理局、市總工會、臨縣人民政府等派員參加，同時邀請市紀委監委全程參與。
事故調查組按照“四不放過”原則，堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，在認定事故性質和責任的基礎上，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議及加強事故防范工作的措施建議。
省安委辦對該起事故查處實行掛牌督辦。
一、火災事故發生經過及救援處置情況
（一）火災事故發生經過
2023年5月7日11時54分許，1單元703戶斷網，11時55分，703住戶林棟平電話詢問804住戶白小梅其戶內是否停電，隨即走出家門看到樓道燈亮著，未發現煙味及異響，此時碰到701住戶王江灝也因家中停電出門查看情況，2人共同打開電纜井門，發現7層住戶電表上無數字顯示，電纜井內無煙和明火，抬頭向上看到火光，懷疑7層以上樓層著火。隨即王江灝前往8層查看電纜井情況，發現電纜井門處于鎖閉狀態，隨后告知出門查看停電情況的803住戶閆林梅著火了，然后返回7層尋找滅火器。閆林梅此時已聽到電纜井內有噼啪聲音。
11時59分，林棟平電話通知電工王海旺801的電井房可能著火了，隨后前往8層查看電纜井情況，發現電纜井門處于鎖閉狀態，返回7層回家固守待援，直至消防救援人員將其安全疏散。
12時00分，閆林梅通過微信語音通話通知物業收費人員孫培瑜“8層電纜井內噼啪異響，疑似著火”后，抱上孩子從疏散樓梯成功逃生。孫培瑜告訴門房保安劉談桂1單元著火，劉談桂立即從門房拿滅火器趕往1單元進行滅火。
12時02分，電梯維護人員高宇飛接到求救電話稱“有人被困湫河花苑1單元電梯”。
12時03分，第一報警人2302住戶劉凡發現家中電閘箱內冒白煙，開門查看發現樓道全是黑色濃煙后，撥打119報警。
因8層電纜井門鎖閉，王江灝、物業負責人張春順、劉談桂、王海旺陸續上到9層進行滅火，此時劉談桂、903住戶劉定金看到9層電纜井門被火沖開約20厘米寬的縫，使用滅火器滅火未果，火勢迅速擴大，煙氣彌漫，放棄救援，分別開始逃生。王江灝跑回家中，后被消防救援人員救出。劉定金一家、張春順、劉談桂從疏散樓梯逃生成功；王海旺困在9層樓梯間，后被消防救援人員救出。
（二）救援情況及善后措施
1．物業處置情況
發生火災后，恒圓物業公司保安劉談桂、電工王海旺使用滅火器滅火并開始疏散1單元在家人員。物業負責人張春順于12時02分從1703住戶李強強得知著火了，去現場核查情況后發現火勢無法撲滅，于12時08分撥打119報警。
2．相關部門應急救援情況
（1）消防救援隊伍處置情況
2023年5月7日12時03分，呂梁市消防救援支隊指揮中心接到“臨縣臨泉鎮湫河花苑小區一單元7層樓道內電表箱著火，被困人員不詳”的警情后，立即調派臨縣政府專職消防隊3車15人前往處置，隨后調派特勤消防救援站3車13人、方山政府專職消防隊2車7人、興縣政府專職消防隊1車9人、嵐縣政府專職消防隊2車10人趕赴現場增援，支隊全勤指揮部遂行出動。
12時12分，臨縣政府專職消防隊到場，從1層開始排查樓梯間、電梯內是否有人員被困，并破拆樓梯間窗戶實施排煙。
13時49分，支隊全勤指揮部到場成立現場指揮部，指揮現場滅火救援行動。
13時50分，方山政府專職消防隊到場，替換臨縣政府專職消防隊初戰力量并全部編入搜救組展開搜救。
14時10分，特勤消防救援站到場。該站滅火組接替臨縣滅火組，繼續沿樓梯向32層鋪設水帶，從頂層電纜井口向下灌水滅火。
14時47分，搜救人員在17層1＃電梯轎廂內發現2名被困人員，遂利用擔架抬至樓下救護車進行搶救。
15時05分，搜救人員在27層電梯前室發現3名被困人員，遂利用擔架將3名被困人員抬至樓下救護車進行搶救。
15時30分，現場明火被完全撲滅。
16時45分，指揮部將整個樓層分為5個搜救區域，命令逐層逐個房間進行全面搜尋。
18時20分，經現場搜救組報告，樓內已無被困人員，滅火救援行動結束。
（2）公安處置情況
2023年5月7日12時08分，臨縣公安局110報警服務臺接報警稱：臨縣湫河花苑小區發生火災。接警后臨縣公安局指揮中心先后通知消防大隊、應急救援大隊、臨泉鎮派出所、交警大隊馬上到達現場開展滅火救援工作，先后調派警車30余輛、警力150余人，對現場劃定警戒區域進行封閉管控，協助消防、衛健等部門開展滅火、搜救、傷員救治工作。
（3）醫療處置情況
2023年5月7日12時27分，臨縣人民醫院急診科接到110電話，縣城湫河花苑發生火災要求急救。臨縣人民醫院急診科立即抽調醫護人員隨同第一輛救護車于12時32分出發趕往現場，隨后又派出3輛救護車與相應醫護人員到達火災現場。臨縣人民醫院于14時34分通知臨縣中醫院，臨縣中醫院于14時36分派出救護車趕往現場。
（三）政府處置情況
火災發生后，市委書記孫大軍對該起事故第一時間予以督促指導，市委副書記、市長張廣勇兩次作出批示并連夜趕到事故現場了解具體情況，主持召開現場辦公會議，對搶險救援、善后處置、事故調查等工作進行強調部署，提出明確指示要求；市委常委、常務副市長任忠，副市長、市公安局局長郭紅波連夜趕到事故現場進行具體安排和指導。臨縣人民政府成立了由縣領導任組長的善后處置工作組，積極做好思想情緒安撫工作和相關善后處置工作。
二、火災事故發生的原因
（一）起火時間和起火部位的認定
認定起火時間為2023年5月7日11時54分許，起火部位位于湫河花苑小區1號樓1單元8層電纜井橋架處。
（二）直接原因
火災原因系臨縣臨泉鎮湫河花苑小區1號樓1單元8層電纜井內戶內供電電纜與絕緣穿刺線夾接觸不良，弧光放電進而引燃電纜護套等易燃可燃物導致蔓延成災。
（三）間接原因
1．日日高房地產公司擅自變更設計使用鋁芯電纜。起火建筑設計電纜為YJV－4×185＋1×95銅電纜，現場實際使用為YJLHV－4×240＋1×120鋁合金電纜，電纜材質和型號不一致，不符合原圖紙設計。
2．絕緣穿刺線夾T接電纜施工安裝不規范。戶內供電電纜每隔三層使用絕緣穿刺線夾引出入戶線，將供電電纜剝皮后直接T接絕緣穿刺線夾，未進行絕緣保護。
3．電纜井未按要求進行防火封堵，電纜橋架未加蓋蓋板密封。
4．物業服務企業安全管理責任落實不到位。恒圓物業公司作為該小區的物業服務管理企業不具備物業管理能力，安全責任落實不到位。
5．臨縣臨泉鎮及鳳城社區履職安全管理責任不到位。臨泉鎮政府作為加強和改進住宅物業管理工作的組織實施主體，對轄區內物業服務企業管理，尤其是高層住宅物業管理指導監督不力，重安排、輕落實，隱患排查整治工作不實不細。鳳城社區對高層民用建筑的安全巡查、檢查流于形式，對物業服務企業安全疏于管理，導致安全隱患長期存在。
6．相關監管部門履職不到位。臨縣住房和城鄉建設管理局作為物業服務業行業主管部門，未對全縣物業服務企業履行安全管理主體責任進行有效監管。臨縣公安局臨泉鎮派出所作為社區消防安全日常監督檢查的基層機構，對小區物業服務企業履行消防安全責任監管不力，在全縣消防安全百日攻堅專項行動期間未按照安排部署對湫河花苑小區開展監督檢查。
7．臨縣縣委、縣政府對消防安全組織領導不力。縣委、縣政府吸取臨縣木瓜坪鄉金鑫光商務會館“2·13”火災事故教訓不夠深刻，組織開展了百日攻堅專項行動，重安排、輕落實，督促指導、跟蹤落實不到位。
（四）造成人員死亡的主要原因
此次火災共造成5人死亡，2人遇難于1單元17層北側電梯轎廂內，3人遇難于1單元27層電梯前室。
根據《山西省臨縣公安司法鑒定中心鑒定意見》：5名死者死亡原因均符合在火災環境下吸入一氧化碳中毒死亡；《應急管理部天津消防研究所測試報告》：電纜外皮燃燒生成的主要毒性氣體有一氧化碳、氯化氫、氰化氫等，綜合分析，此起火災造成人員死亡的主要原因是：
1．電纜絕緣層燃燒產生大量一氧化碳、氰化氫等有毒氣體，火災發生后，火勢通過電纜井向上蔓延形成空間立體燃燒，大量煙氣通過部分開啟的電纜井門和常閉式防火門迅速蔓延至建筑的整個公共區域，著火后27層的3人因吸入一氧化碳等有毒氣體中毒死亡。
2．消防電梯供電電纜與戶內供電電纜共同敷設在強電橋架內，火災發生后，消防電梯供電電纜被燒斷。正在乘坐電梯的2人被困電梯無法逃生，在煙氣蔓延進入電梯轎廂內后最終因吸入一氧化碳等有毒氣體中毒死亡。
三、火災事故性質
經調查分析認定，臨縣臨泉鎮湫河花苑小區1號樓“5·7”火災事故是一起因工程質量原因引起的較大責任事故。
四、起火建筑概況
（一）湫河花苑小區1號樓建筑情況
起火建筑為湫河花苑小區1號樓，建筑面積24560.2467m2，房屋結構為框剪結構。建筑整體坐南朝北，占地面積879.48m2，東西長48.5m，南北寬20.5m，建筑高度98m，地上32層，地下1層，該建筑設有2個單元，起火單元為1單元。該建筑樓梯間為剪刀樓梯間。1單元共設置2部電梯，每層四戶，每層疏散走道靠近1、2號住戶北側設置電纜井。湫河花苑小區為一棟兩單元32層小區，每單元兩梯四戶，共256套住房。其中1單元總戶數128戶，未售出24戶，已售104戶共405人，事發當日實際住戶104戶共279人。
（二）所占土地性質
1998年11月，臨縣城建局根據省計委第三批經濟適用房（安居工程）建設投資計劃，經實地勘察，批準由其下屬國有臨縣房屋開發公司在臨縣臨泉鎮前麻峪村集體土地選址修建經濟適用房，并出具《建設工程選址意見書》。1999年4月，臨縣房屋開發公司以每畝14.4萬元的單價向前麻峪村征地48.38畝，征地費總計710余萬元。
經省政府批準，該地塊轉為建設用地，收歸國有。2000年2月，經臨縣人民政府同意，臨縣國土局為該地塊批準《建設用地批準書》，后因臨縣房屋開發公司營業執照異常（公司從業資格證書和營業執照未經年檢被注銷，無資格繼續承建此工程），縣政府批準同意承建單位由臨縣房屋開發公司變更為民營企業山西省呂梁地區黃河工貿建筑集團公司，明確要求該公司辦理國土、發改等轉接手續。同年5月，臨縣城建局為該項目批準《建設工程規劃許可證》《建筑工程施工許可證》，擬修建低層住宅16棟、臨街低層商鋪1棟、配套學校及鍋爐房。
2002年，因黃河工貿建筑集團公司建設資金不足，應付征地款嚴重拖欠，該公司未經行政部門審批，將未按計劃開工建設的原學校地塊和1號、10號、11號3棟低層住宅地塊轉讓給個人劉來大（2022年病故），所欠征地款也由劉來大支付前麻峪村集體，其余地塊建成經濟適用房并銷售。后劉來大在原規劃學校1號、10號住宅地塊修建臨縣實驗中學（私立）。2003年，臨縣實驗中學建成，并開始招生。2012年7月，劉來大身患重病，加之經營不善，資金鏈緊張，上述劉來大修建的學校和原規劃修建11號樓的地塊被山西恒圓星實業集團有限公司（法定代表人馬累平）以2800萬的價格收購，臨縣實驗中學隨即更名為臨縣恒圓中學，繼續辦學。
2013年3月，山西日日高房地產開發有限公司（以下簡稱日日高房地產公司）在原規劃11號樓地塊開發商品房湫河花苑小區，未申請辦理相關行政許可。
（三）消防設施情況
起火建筑在剪刀樓梯間采用自然排煙，獨立前室采用機械加壓送風系統；每層設有感煙火災探測器、手動火災報警按鈕、聲光警報器和疏散指示標志；屋頂設有一個消防水箱；地下室設有消防控制室、消防水泵房、消防水池，室內消火栓泵共有2臺，每層設有室內消火栓。
（四）電氣線路敷設情況
起火建筑1單元的電纜井內分別敷設了兩根戶內供電電纜、消防電梯、風機和應急照明的供電電纜。所有電纜均由地下一層的配電室沿橋架敷設至各層的電纜井。兩根戶內供電電纜其中一根電纜為1～15層居民供電，另一根電纜為16～32層居民供電。戶內供電電纜通過絕緣穿刺線夾將A相、B相、C相中的一相、N線和Pe線在2、5、8、11、14、17、20、23、26、29和31層做出分支，分別為本層及上下層住戶供電。
五、相關涉事企業單位情況
（一）建設單位基本情況
湫河花苑小區開發商為山西日日高房地產開發有限公司，成立日期為2011年2月21日，注冊資本：壹仟萬圓，企業性質：有限責任公司（自然人投資或控股）。經營范圍：房地產的開發及銷售；物業管理。統一社會信用代碼：9114010056847556XP。原法定代表人為武高強，2022年3月變更為馬六平。該公司實際控制人為馬累平。
（二）勘察設計及審查單位基本情況
1．勘察單位基本情況
山西省地質工程勘察院有限公司。注冊地址：山西省太原市萬柏林區長風西街街道和平南路160號；法定代表人：任創業；單位性質：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；經營范圍：基礎地質勘查；地質勘查技術服務；注冊資本：玖仟萬圓整；統一社會信用代碼：91140000701133260H。
2012年5月10日，日日高房地產公司與山西省地質工程勘察院（以下簡稱地質工程勘察院）簽訂《建設工程勘察合同》。地質工程勘察院于2012年4月底開始對該項目進行勘察，外業工作于5月14日完成，室內實驗工作于5月29日完成，完成后地質工程勘察院向日日高房地產公司提交了巖土工程勘察報告，工程竣工后日日高房地產公司未通知地質工程勘察院到場進行驗收。
2．設計單位基本情況
太原王孝雄建筑設計院。注冊地址：山西綜改示范區太原學府園區南中環街529號清控創新基地A座24層2403－2407室；法定代表人：王平；單位性質：其他有限責任公司；經營范圍：建設工程勘察設計；注冊資本：陸佰萬圓整；統一社會信用代碼：91140100602069646Q。
2012年7月14日，日日高房地產公司與太原王孝雄建筑設計院（以下簡稱王孝雄設計院）簽訂《建設工程設計合同（民用建設工程設計合同）》。
該項目于2012年6月開始設計，8月底設計完成后，王孝雄設計院向日日高房地產公司提供參考圖；2014年通過圖審后，王孝雄設計院向日日高房地產公司提供設計圖紙；施工過程中，日日高房地產公司未與王孝雄設計院聯系進行圖紙變更；工程竣工后，日日高房地產公司未通知王孝雄設計院到場進行驗收。
3．審查單位基本情況
山西貴隆施工圖審查有限公司。注冊地址：山西省太原市萬柏林區長風西街62號長風世紀廣場A座2003號；法定代表人：衛慧明；單位性質：有限責任公司（自然人投資或控股）；經營范圍：人防施工圖審查乙級；施工圖紙審查；注冊資本：叁佰萬圓整；統一社會信用代碼：91140106772549984M。
2014年4月16日，山西貴隆施工圖審查有限公司（以下簡稱貴隆施工圖審查公司）與日日高房地產公司簽訂《施工圖審查合同》。2014年4月，日日高房地產公司向貴隆施工圖審查公司提供設計圖紙，貴隆施工圖審查公司對圖紙審查過后提出了審查意見，將審查意見通過日日高房地產公司的工程部轉交王孝雄設計院，王孝雄設計院根據審查意見進行了修改回復，然后將回復發回貴隆施工圖審查公司進行了確認。
（三）主體工程施工單位基本情況
河南東方建設集團發展有限公司。注冊地址：鄭州市惠濟區文化北路300號1號樓4層西側；法定代表人：郭宇宙；單位性質：有限責任公司（自然人投資或控股）；經營范圍；房屋建筑工程施工，地基與基礎工程施工；注冊資本：叁億零柒萬玖仟圓整；統一社會信用代碼：91410000169991137L。
2013年9月10日，日日高房地產公司與河南東方建設集團發展有限公司（以下簡稱東方建設公司）簽訂《山西省建設工程施工合同》，施工層數為1至32層。湫河花苑小區主體工程由李龍龍掛靠東方建設公司資質進行施工。李龍龍于2013年承接該小區主體土建項目、外墻保溫、屋面防水項目，2015年底竣工。2014年8月5日，日日高房地產公司向東方建設公司臨縣湫河花苑項目部下達變更通知，通知內容為“恒圓湫河花苑1＃樓原設計為地下一層，地上三十層變更為地下一層，地上三十二層。三十二層參照三十層結構施工，三十層、三十一層參照標準層施工”。竣工后，由日日高房地產公司工程部內部組織驗收。
（四）電氣安裝工程公司及施工方基本情況
山西金峰建設工程有限公司。注冊地址：太原市迎澤區水西關南街5號；法定代表人：陳中元；單位性質：有限責任公司（自然人投資或控股）；經營范圍：建筑工程施工；注冊資本：壹億圓整；統一社會信用代碼：911401007767147051。
2014年4月20日，日日高房地產公司與山西金峰建設工程有限公司（以下簡稱金峰建設公司）簽訂《山西省建設工程施工合同》。2014年8月14日湫河花苑1＃樓電氣安裝工程開工后，樊春平、劉小軍使用金峰建設公司資質進行湫河花苑1＃樓電氣安裝工程施工作業。其間，日日高房地產公司私自變更施工方案，馬玉平請示馬累平同意后，馬玉平通知樊春平、劉小軍將銅電纜變更為鋁合金電纜，并于2017年3月15日、3月20日分別對電線電纜穿管和線槽輔線、電纜頭制作接線和線路絕緣測試工程組織驗收。
（五）工程監理單位及實際監理方基本情況
山西新盛建設監理有限公司；注冊地址：太原市小店區學府街45號；法定代表人：韓杰；單位性質：有限責任公司（自然人投資或控股）；經營范圍：建設工程監理；注冊資本：伍佰萬圓整；統一社會信用代碼：9114010073402321XR。
2013年3月10日，日日高房地產公司與山西新盛建設監理有限公司（2010年5月29日—2021年10月20日期間法定代表人為趙來彬）簽訂《建設工程監理合同》，總監理工程師為楊秋生。該項目監理實際負責人為賀建軍，現場監理人員為高海軍、陳金枝。
（六）電梯供貨與安裝單位基本情況
山西港日富士通電梯有限公司。注冊地址：太原市小店區長風街131號華德中心廣場C座2401號；法定代表人：薛麗明；單位性質：有限責任公司（自然人獨資）；經營范圍：電梯及配件的銷售；注冊資本：貳仟萬圓整；統一社會信用代碼：91140100070485584U。
山西晉港興業能源有限公司。注冊地址：太原市小店區平陽路平陽景苑5號樓1903；法定代表人：王潤玲；單位性質：有限責任公司（自然人獨資）；經營范圍：特種設備安裝改造修理；注冊資本：壹仟萬圓整；統一社會信用代碼：9114010058121556XW。
湫河花苑小區電梯供貨方為山西富士通電梯有限公司（以下簡稱富士通電梯公司），施工與維護保養單位為山西晉港興業能源有限公司（以下簡稱晉港興業公司）。2015年10月7日，日日高房地產公司與富士通電梯公司簽訂《電梯供貨安裝合同》，為湫河花苑小區供貨安裝4部乘客電梯。
富士通電梯公司委托晉港興業公司進行電梯安裝；2017年3月，晉港興業公司開始安裝電梯，安裝完畢后，由富士通電梯公司邀請呂梁市特檢所對4部電梯進行驗收；2017年5月19日，將驗收的相關資料移交日日高房地產公司。
（七）消防工程施工單位基本情況
山西生旺消防工程有限公司。注冊地址：臨縣木瓜坪鄉榆林村42號；法定代表人：王生旺；單位性質：有限責任公司（自然人獨資）；經營范圍：消防器材銷售、維修；建筑裝潢材料銷售；消防設施工程專業承包貳級。注冊資本：叁佰萬圓整；統一社會信用代碼：911411247902314354。
2016年10月10日，日日高房地產公司與山西生旺消防工程有限公司（以下簡稱生旺消防公司）簽訂《湫河花苑1＃樓消防工程施工合同》。
高來玉使用生旺消防公司資質承攬湫河花苑小區消防工程，并組織人員進行施工，施工內容為：火災自動報警系統、室內消火栓系統、防排煙系統等消防工程（不包括防火門、消防水箱）。2016年開工建設，2017年完工，完工后由日日高房地產公司工程部部長李旭軍組織公司人員對水管網、排煙風機、感煙火災探測器進行測試，但未進行聯動功能測試。湫河花苑小區防火門、防盜門由日日高房地產公司從任丘市藍天防盜門廠購置，并安排工人進行安裝。
（八）物業管理單位基本情況
湫河花苑小區由臨縣恒圓物業管理有限公司（以下簡稱恒圓物業公司）提供物業管理服務，該公司為山西恒圓星實業集團有限公司（法定代表人馬累平）的全資子公司，位于山西省呂梁市臨縣恒圓國際麗都城小區，成立日期為2017年1月4日。企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），統一社會信用代碼：91141124MAOH8N4L6Y。原法定代表人為馬玉平，2022年7月29日，法定代表人變更為尚國鵬。經營范圍：物業管理（二級及以下）。
該公司在湫河花苑小區共有物業人員7人：負責人張春順、收費員孫培瑜、水電工王海旺、保安劉談桂和高全生，保潔人員劉金娥和馬婷英。其法定代表人尚國鵬、湫河花苑小區物業負責人張春順無物業管理從業經歷，未參加過物業管理的專業培訓，不具備物業管理能力。恒圓物業公司在湫河花苑小區共有兩任供電維護電工：前任電工高金明為四級電工，證書編號為1205010000406534；現任電工王海旺，無電工證。
六、事故暴露出的問題
（一）事故涉及單位和人員存在問題
1．山西日日高房地產開發有限公司。在未辦理任何建設手續的情況下，違規開發建設，未落實主體責任，擅自變更設計使用鋁芯電纜，降低施工質量，從源頭上造成了安全隱患，導致事故的發生。對該起事故負有主要責任。
2．電纜施工方。樊春平、劉小軍使用金峰建設公司資質進行湫河花苑1＃樓電氣安裝工程施工作業。按照日日高房地產公司的要求，使用鋁芯電纜施工，絕緣穿刺線夾T接電纜施工安裝不規范。對該起事故負有直接責任。
3．工程監理方。該項目監理實際負責人賀建軍、現場監理人員高海軍、陳金枝使用新盛建設監理公司資質，在對湫河花苑小區1＃樓施工監理過程中，監理工作不到位、監理責任不落實，導致工程質量標準降低。對該起事故負有重要責任。
4．臨縣恒圓物業管理有限公司。恒圓物業公司作為湫河花苑小區的物業服務企業，是該小區消防安全管理的責任主體企業，不具備物業管理能力，其法定代表人尚國鵬、湫河花苑小區物業負責人張春順未參加過物業管理的專業培訓，未取得物業管理資格證書；在日常安全管理中，未落實消防安全責任，消防安全管理制度落實不到位，未明確具體消防安全管理人員，管理職責不明晰，現電工崗位人員未持證上崗；小區消防設施維護保養不到位；未能發現電纜井未封堵等隱患。對該起事故負有管理責任。
（二）屬地政府及部門主要問題和責任
1．臨縣公安局臨泉派出所。全縣消防安全隱患排查整治百日攻堅行動動員部署會后，臨泉派出所未能按照方案部署時限要求完成轄區全覆蓋排查整治工作，對湫河花苑小區物業服務企業消防安全管理工作開展監督檢查和宣傳教育情況監督檢查不力。對該起事故負有監管責任。
2．臨縣住房和城鄉建設管理局。在百日攻堅行動期間，臨縣住建局對高層建筑消防安全排查整治不力，督促物業服務企業依法依規履行消防安全管理職責不到位。對該起事故負行業監管責任。
3．臨縣城市管理中心。作為縣住建局授權、履行打擊違法建設的職能單位，對違建行為下達處罰通知后再未進行跟進處理，存在執法力度不到位問題。
4．臨縣自然資源局。對土地管理工作不重視，對違法占地行為的巡查檢查流于形式，未發現湫河花苑的違法占地行為，對違法占地行為的排查不實、監管缺位，未實現違法占地行為排查的全覆蓋。
5．臨泉鎮黨委、鎮政府。臨泉鎮黨委政府對安全生產工作不夠重視，在2023年1至4月份期間召開過10次會議，沒有1次是安全專題例會；收到縣安委會印發的《全縣消防安全隱患排查整治百日行動工作方案》后，制定印發了相應的工作方案，未進行專題部署，對各社區工作不開展、開展情況不上報不管不問，存在失控漏管情況；組織對轄區高層住宅建筑消防安全隱患排查整治組織領導和實施不力，沒有充分發揮綜合執法隊和社區網格員的職能，未能發現該事故隱患。對該起事故負屬地管理責任。
6．臨縣縣委、縣政府。臨縣縣委、縣政府對木瓜坪鄉金鑫光商務會館“2·13”火災事故教訓吸取不夠深刻，雖然組織開展了全縣百日攻堅行動，縣委書記、縣長任專項行動領導組雙組長，但在工作開展過程中，未能舉一反三對高層住宅建筑消防安全引起足夠重視，對各鄉鎮、各部門開展消防安全隱患排查整治工作督促指導不力，導致基層鄉鎮、部門開展消防安全隱患排查工作不深不細，沒有全覆蓋。對該起事故負領導責任。
七、對相關責任人員及責任單位、企業的處理建議
（一）司法機關處理結果
司法機關已對涉事9名主要負責人員采取強制措施。
（二）相關責任人及處理意見
本次問責涉及責任人31名，目前已留置3人，建議給予黨紀政務處分20人（黨內警告13人，黨內嚴重警 告4人，黨內嚴重警告、政務撤職2人，政務撤職1人），組織處理8人（談話提醒2人，批評教育3人，誡勉談話3人）。
（三）對相關違法違規企業和有關責任單位處理建議
建議相關主管部門對東方建設公司、新盛建設監理公司、金峰建設公司、生旺消防工程公司出借公司資質隨意掛靠的違法違規行為進行處理。
建議當地政府對相關責任單位、企業存在的違法違規行為進行處理。
八、事故防范措施和建議
為深刻汲取事故教訓，切實踐行人民至上、生命至上的安全發展理念，有效防范和堅決遏制類似事故發生，提出以下建議措施：
（一）堅守安全紅線，全面加強消防安全責任體系建設。臨縣縣委、縣政府要牢固樹立科學發展、安全發展理念，堅決守住安全紅線，把消防安全管理工作擺在更加突出的位置，進一步加強領導、落實責任、明確要求，要健全并落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”安全生產責任制，堅持“三管三必須”的工作要求，建立健全與經濟發展相適應的消防安全責任體系。積極推動消防安全的文化、法治、制度、機制等方面建設，切實加強城市運行安全風險防范，把好規劃、建設、使用等關口，從源頭上杜絕和防范安全風險，大力解決制約安全發展的突出問題，努力提高消防工作的整體水平，切實維護人民群眾生命財產安全。
（二）深刻吸取事故教訓，開展電氣線路安全隱患整治行動。建議由縣政府組織，聘請第三方技術服務機構，對高層住宅小區開展電氣線路檢測，發現線纜選型和材質不符、電氣線路老化以及不符合安裝施工要求的，及時更換改造，及時按規范要求對電纜井進行封堵。
（三）落實消防安全管理責任，提升物業服務企業消防管理能力。建議各鄉鎮人民政府、街道辦事處、住建部門加大對物業服務企業的督促力度，各物業服務企業要認真落實消防安全管理責任，制定消防安全制度，定期開展防火檢查，保障疏散通道、安全出口暢通，保障消防設施、器材以及消防安全標志完好有效，徹底清理電纜井、管道井內的雜物，并將電纜井、管道井門鎖閉；定期組織居民開展消防演練和消防安全宣傳教育。
（四）加強消防救援力量建設，完善公共消防設施，優化應急救援協作機制。結合臨縣縣域廣、人口多、密度大、災害事故頻發的實際情況，加強消防救援力量建設，增加消防救援隊伍隊員數量，優化消防救援裝備配備，開展公共消防基礎設施大排查，摸清底數，建立臺賬，完善公共消防基礎設施，建立以政府統一領導，消防救援隊伍為主，其他應急救援力量為輔的聯勤聯動滅火救援協作機制，將全縣應急救援力量統一納入火災撲救調派之中，通過聯勤、聯訓、聯戰方式開展協同練兵，聯合演練，提升統一指揮、協作救援能力和水平。提高全縣抗御較大火災事故的能力。
（五）精準開展消防宣傳，著重提升公眾自救能力。針對高層住宅發生電纜井火災后火勢蔓延快、煙囪效應強、產生毒煙氣多、被困人員疏散困難、易造成重大傷亡等特點，加大自救逃生知識的宣傳力度，增強居民消防安全意識。要舉一反三，督促社會單位建立健全消防宣傳培訓制度，健全管理機構，明確消防安全責任，定期開展消防安全宣傳和技能培訓，強化對物業消防管理人員和操作人員的技能培訓，使之在關鍵時刻切實發揮專業技術作用。
呂梁市人民政府 “5·7”臨縣火災事故調查組
2023年6月
